Neuritis óptica bilateral idiopática recurrente. Presentación de un caso clínico en adulto Asociación Para Evitar la Ceguera en México. Hospital Dr. Luis Sánchez Bulnes Lliteras-Cardín Manuel E, Domínguez-Dueñas Francisca

Introducción
La neuritis óptica (NO) es una entidad caracterizada por inflamación del nervio óptico generalmente asociada a enfermedad desmielinizante primaria como en la esclerosis múltiple. (EM)1, 2, 3. Cuya incidencia es 1-5 por cada 100,000 al año. Siendo más común en mujeres hasta en un 77.2% entre los 20 y 49 años de edad2.

La NO es más frecuente en niños, precedida de una infección viral.4 En los adultos la NO bilateral no es común, sobretodo en individuos en los que se desconoce enfermedad sistémica, inflamatoria o autoinmune ,5,6. En el 92% de los casos comienza a mejorar sin tratamiento entre la segunda y tercera semana. (1, 7).

Reporte de caso
Femenino de 19 años que acude con cuadro de 10 días de evolución, con dolor periocular, cefalea y disminución de la AV. Antecedente de cuadro previo a los 16 años, en OI. La AV mejor corregida al ingreso fue CD 1 m en OD y CD 4 m OI. Se encontró defecto pupilar aferente en OD, y se observaron ambas papilas ligeramente hiperémicas y elevadas, con los bordes discretamente borrados, sobretodo OD. (Figuras 1 y 2).

Se realizaron estudios de laboratorio, siendo la biometría hemática, química sanguínea, examen general de orina, normales; VDRL, PPD, y FTA-ABS, negativos; los ANA, Anticuerpos antifosfolípido, P-ANCA y C-ANCA, se reportaron negativos también. Los potenciales visuales evocados , con anormalidades en la forma de las ondas, (Figuras 3 a 6). Las pruebas de visión al color normales y pruebas de sensibilidad al contraste anormales. (Figura 7).

Se instaló tratamiento al día siguiente, con bolos de metilprednisolona a dosis de 1 mg/día por 3 días, seguido por prednisolona oral a 1 mg/kg/día VO, por 11 días; 3 días después de iniciado el tratamiento, la AV mejor corregida fue 4/10 en OD y 7/10 en OI. Ambas papilas se veían con una elevación discretamente menor. (Figuras 8 y 9)

La resonancia magnética, sin alteraciones (figuras 10 y 11), potenciales evocados de miembros torácicos, pélvicos, y auditivos normales. .

Un mes después se realizan campos visuales que son confiables y normales (figuras 12 y 13). Tres meses después se realizan nuevos potenciales visuales evocados, con mejoría en la forma de las ondas (figuras 14 y 15). .

Discusión:
Este es un caso de presentación atípica de la NO, siendo bilateral y recurrente, en un adulto. En el cual se realizaron estudios para buscar alguna etiología incluyendo enfermedad desmielinizante, saliendo todos normales.

En los adultos la Neuritis óptica es típicamente unilateral, con disminución subaguda de la AV, rápidamente progresiva, que se instala entre una a dos semanas, y que comienza a mejorar sin tratamiento entre la segunda y tercera semana, teniendo una recuperación buena hasta en el 92% de los pacientes; se acompaña de defecto pupilar aferente relativo y dolor periocular exacerbado por los movimientos oculares hasta en el 92.2% de los casos. Se puede hallar papilitis en un 35.3% de los casos y un fondo de ojo normal en 64.7%.(1, 7)

Dentro del diagnóstico diferencial, es necesario considerar etiología isquémica, tóxica, metabólica, compresiva, hipertensión intracraneal (papiledema), inflamatorias (autoinmunes y desmielinizantes) e infecciosas; de las anteriores es importante descartar está última, ya que de iniciarse terapia con corticosteroides, el estado de inmunosupresión secundario puede agravar la infección, o diseminarla a otras partes de la economía.( 2, 5)

La presentación bilateral en adultos es rara, con reportes esporádicos en la literatura, en los cuales se describe poco acerca del curso, recuperación y resultados posteriores al tratamiento con esteroides. (5, 6)

La asociación con EM es baja en casos de presentación bilateral con resonancia magnética normal, siendo otras patologías de etiología autoinmune las involucradas, como lupus eritematoso sistémico (LES), enfermedad de Wegener o enfermedad de Devic(5, 6, 8, 9, 10)

En los casos con presentación bilateral en el cual la disminución de la AV es incapacitante, es recomendable el inicio pronto del tratamiento para acortar el tiempo de recuperación. El esquema de esteroide IV utilizado, que fue el descrito en el ONTT, resultó satisfactorio en nuestro caso, con una recuperación de la AV buena y rápida, concordando con la literatura.(1, 10)

En conclusión, en estos pacientes es importante el seguimiento periódico, con perfiles inmunológicos, para descartar enfermedades sistémicas autoinmunes o neurológicas que modifiquen el pronóstico visual y para la vida, ya que esta entidad puede ser la primera manifestación de estas enfermedades con alta morbimortalidad.